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  １.アドバンス・ケア・プランニング（ACP）について

  少子・超高齢社会、多死時代が迫るなか、地域包括ケアの推進が進められています。可能な限り住み慣れた地域で自立した日常生活を営むことができるよう、切れ目のない支援体制の充実と、本人の意思決定に沿った医療・ケアの提供が求められます。
  終末期になってからの意思表示・意思決定は難しいことが多く、“もしものとき”に備えた話し合いのプロセスを繰り返し踏むことが大切です。アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の背景と基本、そして、意思決定支援を進めるうえで理解しておきたい考え方を解説します。

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  ２.意思決定支援やACPに活用したいツール

  「ACPはいつ行えばよいでしょうか？」という疑問が上がることがあります。ここでは、ACPの時期を逃さないために参考にしたい、意思決定支援やACPに活用できるツールを紹介します。幅広い対象に活用できる指標や、心不全や腎不全、認知症など疾患に応じて参照したい資料など、日ごろから実践に活用しているツールを紹介していますので、ぜひ参考にしてください。

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  ３.在宅ならではのACPに必要なこと

  在宅では、訪問看護師が中心となって倫理的視点にかかわったり、リーダーシップを取ることが多いです。看護がめざす大きな目的は、“疾患や障がいがあっても、それと折り合いをつけながら、自分らしく生活する（生きる）ことを支え、QOL（クオリティ・オブ・ライフ）、QOD（クオリティ・オブ・デス）の維持・向上を図る”ことであり、私たち訪問看護師の腕の見せどころでもあります。療養者の伴走者となり、ともに考えていくことが大切です。
  看護職の基本的責任と倫理的態度についておさらいしたうえで、専門職としての役割を考えていきます。

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  ４.事例で考えよう 訪問看護におけるACPの具体例

  ・介入時にすでに本人の意思確認が難しい…
  ・本人は自宅での生活と看取りを希望されているが、家族の介護力に不安がある…
  ・身寄りがなく独居生活を続けるなかで、徐々に終末期が近づいてきた…
  など、私たち看護師はさまざまな療養者の状況に直面します。本人と家族の話をていねいに伺い、必要な支援を考え、橋渡しをしていくことが、看護師の大切な役割です。これまで私が出合った療養者・家族の事例からいくつかご紹介させていただきます。皆さんも、ご自身ならどのようにかかわるか、ぜひ一緒に考えてみてください。